My avian flu policy paper

by on November 15, 2005 at 6:33 am in Medicine | Permalink

The piece is about forty pages, here is the pdf link.  Your comments are welcome, either below or by email.  You already have heard bits and pieces of this: pro-intellectual property, pro-decentralization, and skeptical of quarantine and centralized stockpiles.  A good plan also should prove useful for catastrophes other than avian flu.  Here is the Executive Summary of the piece:

To combat a possible avian flu pandemic, we should consider the following:

1. The single most important thing we can do for a pandemic–whether
avian flu or not–is to have well-prepared local health care systems. We
should prepare for pandemics in ways that are politically sustainable
and remain useful even if an avian flu pandemic does not occur.

2. Prepare social norms and emergency procedures which would limit
or delay the spread of a pandemic. Regular hand washing, and other
beneficial public customs, may save more lives than a Tamiflu stockpile.

3. Decentralize our supplies of anti-virals and treat timely distribution as more important than simply creating a stockpile.

4. Institute prizes for effective vaccines and relax liability laws
for vaccine makers. Our government has been discouraging what it should
be encouraging.

5. Respect intellectual property by buying the relevant drugs and
vaccines at fair prices. Confiscating property rights would reduce the
incentive for innovation the next time around.

6. Make economic preparations to ensure the continuity of food and
power supplies. The relevant “choke points” may include the check
clearing system and the use of mass transit to deliver food supply
workers to their jobs.

7. Realize that the federal government will be largely powerless in
the worst stages of a pandemic and make appropriate local plans.

8. Encourage the formation of prediction markets in an avian flu
pandemic. This will give us a better idea of the probability of
widespread human-to-human transmission.

9. Provide incentives for Asian countries to improve their
surveillance. Tie foreign aid to the receipt of useful information
about the progress of avian flu.

10. Reform the World Health Organization and give it greater autonomy from its government funders.

We should not do the following:

1. Tamiflu and vaccine stockpiling have their roles but they should
not form the centerpiece of a plan. In addition to the medical
limitations of these investments,  institutional factors will restrict
our ability to allocate these supplies promptly to their proper uses.

2. We should not rely on quarantines and mass isolations. Both tend
to be counterproductive and could spread rather than limit a pandemic.

3. We should not expect the Army or Armed Forces to be part of a useful response plan.

4. We should not expect to choke off a pandemic in its country of
origin. Once a pandemic has started abroad, we should shut schools and
many public places immediately.

5. We should not obsess over avian flu at the expense of other
medical issues. The next pandemic or public health crisis could come
from any number of sources. By focusing on local preparedness and
decentralized responses, this plan is robust to surprise and will also
prove useful for responding to terrorism or natural catastrophes.

DK November 15, 2005 at 8:26 am

OK, so how are you going to close the schools without (a) just moving the problem to day care and (b) putting college kids on airplanes?

We recently had an example of this in Georgia, when the governor (republican!) had the brilliant idea of cancelling school for two days to save money on gas costs. Result: overloaded day cares, angry parents, serious damage to governor’s reelection. You just can’t cancel school w/o providing an alternative.

Now Georgia has moved on to keeping the schools open but cancelling all field trips to save on gas.

zeppley November 15, 2005 at 8:49 am

Don’t know about the other stuff, but as a biologist, I can tell you that the only thing that works is quarantine. In addition, by reducing the opportunity for transmission, you put the virus in a situation where only the mild strains survive to spread.

Ted Craig November 15, 2005 at 10:10 am

When I took my daughter to the emergency room for a broken wrist last fall, it occurred to me that one of the most important things we must do to stop the spread of avian flu or any other such illness is change our method of delivery for emergency medicine. Sending a 9-year-old girl who is healthy other than a broken bone into what is essentially a petrie dish is a really bad idea. It seems to me emergency care should be seperated into two categories, one for illness and one for accidents. And this needs to be done pre-triage, otherwise it’s too late. Seperate facilities is the only way to go.

DK November 15, 2005 at 11:13 am

To the biologists here: yes, biology-wise, quarantine works. The problem is that it doesn’t work human-wise, for at least two reasons: (1) check out the US-Mexican border for an example of our ability to restrict mass movements of people; (2) rumors of a quarantine could make things worse by causing people to panic and flee the quarantine zone before the quarantine enforcement is in place.

Peter November 15, 2005 at 11:27 am

Re “reform our public policy treatment of vaccines”
The reason that the number of vaccine manufacturers has shrunk drastically is due to merger, not participants leaving the industry. Chiron got shut down (and product finally recalled) because their mismanagement felt that paying the daily fines to the FDA was cheaper than cleaning the plant and making non-contaminated vaccines.

Mercury is a very toxic substance, and many of the fears of parents over vaccination has more to do with the thimerosal. There’ve been some studies over the links between thimerosal based vaccine preservatives and autism (I think that autism is overdiagnosed here in the US). Lawsuits in the matter would overwhelmingly vanish if this substance were removed. Since the manufacturers know this, and chose to use it anyway, I see no reason to absolve them of their sins. Are the studies linking the 2 “good” science or “bad” science? I don’t have a child, so I don’t need to investigate, however the “battle of the experts” looks remarkably like the “battle of the experts” over tobacco. It is like the “malpractice problem” in the US being blamed on lawyers instead of on the malpractice performed by doctors.

We’ve got an FDA because people aren’t able to determine scientifically what is good and what is bad by themselves. It wasn’t invented to rob/entangle businessmen. It was invented because companies were adding things like Paris Green (made of arsenic) to canned vegetables to make them greener. As well as books like The Jungle.

Tamiflu was developed by Gilead, based on research funded by NIH. Gilead lacked/lacks the marketing capacity, so they exclusively licensed the compound to Roche. Roche refuses to sublicense the compound to anyone, despite Gilead (and others) requesting they do so. Look at the annual reports for Pharmaceutical companies. Something is wrong when they spend more on marketing than they do on research.

Re “institute prizes”
I believe that is exactly what the “orphan drug act” was intended to do. Businesses in the US are pretty much only interested in home runs, not in hitting singles. One saw this in the 80s with the ceramic industry. The “home runs” would have been developing ceramic engine blocks (weight reduction alone would add at least 10mpg per car) or other grand schemes. The Japanese companies were working on the little things, like ceramic scissors and knives, do gain expertise in making ceramics that endure abuse. Most of the US companies have left that field, as the homeruns are still at least a decade away. Yet the Japanese companies are plugging away, partly with govt funding, as they feel it is an important project.

Reforming corporate governance, especially in getting away from the obsession with “next quarters numbers” would be far more beneficial to research and development here in the US. I’ve seen too many promising departments and divisions get shut down because their ROI didn’t meet some arbitrary goal.

Re 5/Not: Lately, I’ve been thinking that this hoopla has been staged to divert attention away from something else. Maybe the Katrina aftermath. Maybe a way to legislate away any remaining responsibilities of the pharmaceutical companies. Or maybe a smoke screen to divert attention away from the Plame affair.

Re 6a: good point, if there are quarantines, how long will they last, and do people have enough food to survive it? With trucking and shipping shut down, most stores will run out of supplies very quickly. Most cities will run out of food within a couple days. If an outbreak happens, and there are quarantines, will we see repeats of the Gretna bridge incidents after Katrina?

Catherine rhea November 15, 2005 at 1:35 pm

It is time for the local governments sit down and do the math, connect the dots, and put a plan together for their town. How many employees will be required to actually keep the water running, the electricity flowing, the garbage collected, the gas on, the TV/internet/phone/cable communication systems available?? Let the Medical personnel deal with the medical aspect. What local leaders need to know is how to keep the basic services on line. If 30% of the population is either sick or taking care of sick family members or simply too scared to go to work, can the basic services keep running? If a pandemic does materialize our world will be drastically altered but it could be less so if local leaders realize the threat and plan now to keep the basic services available. I have asked in my town and the response has been, “What flu?”

LeisureGuy November 15, 2005 at 2:16 pm

I blogged about some points any pandemic plan should include, among them:

– All city and town administrators (city managers, mayors, councilmen, etc.) notified of steps to be taken in event of pandemic (school closings, closing movie houses, cancellation of events with large public attendance, temporary hospital openings, etc.)

– For each city, town, and state clear (and lengthy) lines of succession for all critical positions of authority–i.e., who succeeds to a position in the event the current holder is incapacitated, dies, or cannot be located. Positions for which such succession must be defined include civil authorities, police chief, health authorities, coroners, fire chief, and the like.

– How to keep essential functions operational even when many personnel fall ill–e.g., combining fire stations if there are too few ambulatory firefighters at a station to effectively fight a fire.

You can read the whole thing at http://tinyurl.com/82d8v

Roger November 15, 2005 at 5:51 pm

One point made in the book (that Tyler cites) about the 1918 pandemic is that the virus passes so rapidly that only radical quarantine works, such as Gunnison, Colorado, closing all travel to the town for weeks–which was possible only because of its isolated location. The virus would sneak into cities by a person not yet feeling bad who contaminated others. That happened with SARS in Canada–one sick guy in a fine government hospital infected lots of people.

Cancelling public events and schools, and perhaps closing shopping malls, would be helpful. If there is a pandemic, the notion that any government has the resources to deal the the problem at the high-level of care we now expect is silly.

What has not been much discussed, and may be a reason for military intervention, is the panic that will ensue if travel largely ceases and inventory of food begins to dry up. People in 1918 knew better how to rely on their own resources compared to the notion we have today that helicopters should be there to provide immediate rescue to any person in trouble.

Robert W. Franson November 16, 2005 at 1:00 pm

Hospitals: separate emergency care for infectious (especially pandemic) and accidents seems helpful. During the past couple of years, four people who I know very well went into hospitals for significant problems; then all four acquired major infections in hospital, and one (the eldest) died of the infection.

Quarantine: sending schoolchildren home was much more practical in the previous generation when most mothers were at home; and even more practical in earlier generations when many families lived on farms.

Vaccinations: the youngest generation is already at unnecessary risk from the stopping of smallpox shots; smallpox is a known pandemic killer which is not eliminated, merely suspended. Here again, government queasiness seems to trump long-established social norms of common sense.

Gregory Tetrault, M. D. November 16, 2005 at 7:02 pm

I believe that the risks of an avian flu pandemic have been greatly exaggerated. However, other airborne pandemics are possible, and it is logical to prepare for them. I comment on the Executive Summary items:

1. I agree that local health care resources will be key in dealing with patients and their close contacts. Most communities have plans in place that involve public health departments, local hospitals, police and fire departments, and local governments. The plans are generic and will need to be modified on the fly. The weakness here is lack of leadership and authority. Disaster planning invariably involves a committee structure, but disaster management needs a leader. Most communities will NOT have a Rudy Giuliani. Indecisiveness and ineffectiveness will be big problems in many communities.

2. The media will be important (and you inexplicably left them out) since they will be necessary to provide information on preventive measures (such hand washing and cover your cough reminders), what to do if an infection is suspected, what not to do (such as congregate at malls, churches, theaters), and the progress being made by public health, medical, and government workers. Unfortunately, recent events have shown how poorly most media perform in disaster situations. The urge to sensationalize, pontificate, scapegoat, etc. seem to outweigh efforts at providing reliable, useful information to the public. In my opinion, media response will be the biggest problem in the early days of a pandemic.

3-5. Vaccines usually are irrelevant to pandemics. A safe and effective vaccine takes years to develop agains viruses with relatively fixed genomes and protein structures. Viruses with variable genomes and protein structures are very difficult to deal with by vaccines. That’s why a single vaccination works against chickenpox (stable) but multiple different combinations of vaccines are needed each year for influenza (variable). Most viral pandemics will be due to something totally new or something that gets a substantial mutation that increases its infectivity and virulence (which, fortunately, is very rare).

6. Part of good disaster planning should include food, medicine, and water stockpiles. The biggest food-related problem in a pandemic will not be quarantine-caused shortages but a tremendous decline in the workforce needed to process, transport, and distribute food and medicines. The decline in workers will be due to a combination of illnesses (either themselves or family members) and fear of exposure. This is where our military resources would prove valuable: our national guards, Army, Marines, and Air Force excel at quickly moving large quantities of materiel. They could help overcome any bottlenecks related to the transportation of food, medicines, and personnel.

7. I agree that the D.C.-based federal government will not be much help initially. However, the federal government has already gotten involved at the local level. For example, in Memphis our Veterans Administration Medical Center is the lynchpin of the local, immediate response to a biodisaster. We have plans to work with the county public health department, other local hospitals, and local government resources to respond to any type of disaster. This is true for all VA hospitals and for many military hospitals throughout the United States.

8. Worthless. Speculative markets on economic or political issues have proven levels of accuracy. No such proof exists for predicting infectivity and spread of communicable diseases. The lay press invariably screws up medical and scientific stories. Thousands of medically ignorant speculators will have bad information, and their weighted opinion on the likelihood of epidemics or pandemics will be worthless.

9. I agree that incentives for good information from other countries may be useful to public health experts.

10. Many of us would love to see WHO reformed. The likelihood of effective reforms is low, so I recommend cooperating with WHO but going around it when necessary.

The NOTS:

1. I agree that antivirals will play little role. Their effectiveness is poor; their expense is high. For most viruses, no effective drug therapy exists.

2. I agree that quarantines will not be much use.

3. The military may have important roles related to logistics (see #6 above).

4. I disagree. A pandemic abroad is not a reason to automatically shut down schools and public places. This would create an economic disaster and promote an environment of fear and panic. Much more information would be needed before making such decisions.

5. I agree (see my opening comments).

Gregory Tetrault, M. D., Director, Clinical Laboratory Division, Memphis VAMC and Assoc. Prof. of Pathology and Laboratory Medicine, U. of Tennessee Health Science Center

zeppley November 17, 2005 at 8:10 am

In response to a’s comment about quarantine:

You only need to quarantine the humans, since it is human disease that is the problem. The mutations that allow infection of humans are a small percent of the admitted frequent mutations in flu. You can’t stop those occurring. What you can do is prevent the conditions for fulminant disease in humans and it’s rapid spread, prerequisites for pandemic.

Note, widespread use of the antivirals would not protect against those strains that mutate to grow in the presence of the agent (as is the cause with many MIV strains and is commonly found for antibiotics). The neat trick of quarantine is that is works regardless of the underlying biological mechanism.

Without careful consideration of the facts, one’s goals will be thwarted by ineffective approaches or unintended consequences. This is largely the story of Man and Nature to date.

10/325 November 1, 2006 at 10:05 am

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